本文來(lái)源：《三聯(lián)生活周刊》2017第43期《去香港看病》

中環(huán)是香港最繁華的街區(qū)，高聳入云的寫字樓一幢挨著一幢，密不透風(fēng)。從冠君大廈4層的一扇窗戶望出去，正好可以看到著名的皇后大道中。這條被寫進(jìn)流行歌曲中的著名馬路是中環(huán)地區(qū)的主干道，路上行駛的車輛開(kāi)得飛快，對(duì)于熟悉北上廣深市中心行車速度的國(guó)人來(lái)說(shuō)，簡(jiǎn)直快得不可思議，好在玻璃窗的隔音效果非常好，把室內(nèi)外分隔成了兩個(gè)完全不同的世界。

來(lái)自浙江嘉興的53歲的彭菊芬女士此刻正坐在窗邊的一把躺椅上，默默地看著自己的丈夫和兩個(gè)兒子興高采烈地展示剛買的運(yùn)動(dòng)衣。彭女士自己也是一身運(yùn)動(dòng)衣打扮，只是因?yàn)橄愀凼覂?nèi)空調(diào)開(kāi)得太足，上身多加了一件外套。她膚色黝黑，身材微胖，神情略顯疲憊，除此之外看不出任何異樣，不會(huì)有人知道她是一位晚期肺癌患者，而且已經(jīng)和病魔斗爭(zhēng)了5年。

這是一間30平方米左右的長(zhǎng)條形大開(kāi)間，用布簾子隔出了好幾個(gè)相對(duì)獨(dú)立的小空間，每個(gè)空間里都放置了一把躺椅，除此之外別無(wú)他物。原來(lái)這里就是香港綜合腫瘤中心的化療室，彭女士正在打點(diǎn)滴。同屋還有好幾位病人也在“吊水”，這是香港人的說(shuō)法。奇怪的是，那幾位患者無(wú)一例外都是一個(gè)人來(lái)的，沒(méi)人陪伴，其中一位中年男人一邊“吊水”一邊看報(bào)紙，一副很悠閑的樣子，一點(diǎn)也不像是正在做化療的癌癥病人。

在香港綜合腫瘤中心看病的彭女士與家人（袁越 攝）

“香港醫(yī)院對(duì)病人的照顧非常好，管理方式也很人性化，所以香港本地患者都是一個(gè)人來(lái)吊水，吊完就走，不像內(nèi)地，吊個(gè)水還要住院，一大幫親戚朋友輪流請(qǐng)假陪床，無(wú)論是病人還是家屬都開(kāi)心不起來(lái)�！迸砼�士的大兒子鮑家龍對(duì)我說(shuō)，“以前我媽在內(nèi)地做化療，一個(gè)療程三天，天天在醫(yī)院里吐。在香港只要來(lái)這里吊兩小時(shí)水就可以回旅館了，即使要吐也是在旅館里吐，這一點(diǎn)讓我媽感覺(jué)舒服很多。”

鮑家龍還告訴我，同樣的化療藥，以前他媽媽一直對(duì)化療有抵觸情緒，現(xiàn)在好多了。

鮑家龍補(bǔ)充道，“像癌癥這種病，前期當(dāng)然是藥重要，但到了后期，病人的心理健康更重要。沒(méi)有好的心態(tài)，病人是會(huì)被嚇?biāo)赖模�香港醫(yī)院在這方面做得比較好，對(duì)病人照顧得非常得體�！�

彭女士的情況絕不是個(gè)案。我在采訪中發(fā)現(xiàn)，很多來(lái)香港看病的內(nèi)地病人都對(duì)香港醫(yī)院的人性化服務(wù)印象深刻。比如，上海一家跨國(guó)公司的中方雇員李歆在接受采訪時(shí)告訴我，他岳父幾年前第一次去香港旅游時(shí)突發(fā)急性肺炎，被當(dāng)?shù)貙?dǎo)游送到了荃灣港安醫(yī)院。一開(kāi)始老人家非常擔(dān)心自己人生地不熟，看病會(huì)很麻煩，沒(méi)想到那家醫(yī)院把老人照顧得非常妥帖，甚至專門為他配了名普通話翻譯，他有任何問(wèn)題都會(huì)立即得到醫(yī)生護(hù)士耐心細(xì)致的回答。

當(dāng)然了，李歆事先花了72塊錢為岳父買了份醫(yī)療保險(xiǎn)，否則的話，當(dāng)他們接到4萬(wàn)多港元的賬單時(shí)，對(duì)香港醫(yī)院的好感度一定會(huì)打些折扣。同樣，鮑家龍雖然才31歲，卻已是中國(guó)內(nèi)地一家私營(yíng)企業(yè)的業(yè)主，經(jīng)濟(jì)狀況不錯(cuò)。作為一名孝子，他愿意不惜一切代價(jià)為母親的治療投入更多的金錢和精力。

不管你是否愿意承認(rèn)，醫(yī)療本質(zhì)上就是拿錢買命。同等條件下的兩個(gè)病人，誰(shuí)出的錢更多，換來(lái)的命往往就更長(zhǎng)。但是，醫(yī)療同時(shí)又是一個(gè)非常特殊的行業(yè)，有很強(qiáng)的公共屬性，任何一個(gè)負(fù)責(zé)任的政府都不會(huì)允許大量窮人因?yàn)槌霾黄疱X而選擇在家等死。比如香港實(shí)行的就是全民醫(yī)保政策，每一位香港永久居民都能夠以極低的價(jià)格享受到公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，涵蓋范圍非常廣。

不過(guò)，和全球其他一些實(shí)行全民醫(yī)保的國(guó)家和地區(qū)一樣，香港的公立醫(yī)院同樣面臨著醫(yī)生短缺和床位緊張的困境，非急診病人經(jīng)常需要等很久的時(shí)間才能看上病，于是一些有錢的病人就會(huì)選擇去私立醫(yī)院看病。比如彭女士所在的香港綜合腫瘤中心和李歆岳父就診的荃灣港安醫(yī)院都屬于私立醫(yī)院，只不過(guò)后者是一家非營(yíng)利性質(zhì)的私立醫(yī)院，有教會(huì)背景。

目前全球絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)均采用這種公私結(jié)合的醫(yī)療制度，只有這樣才能讓所有人都能根據(jù)自身情況選擇最適合自己的看病方式。但是，公私結(jié)合要想做得好，無(wú)論是公還是私都必須很純粹才行，混雜在一起就會(huì)出問(wèn)題。比如香港的公立醫(yī)院不但覆蓋面廣，而且醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也是全球領(lǐng)先的，香港的人均壽命之所以能夠排在世界第一位，主要原因就在這里。與此同時(shí)，香港的私立醫(yī)院收費(fèi)極為昂貴，但也正因?yàn)槿绱�，這些醫(yī)院能夠雇用到非常優(yōu)秀的醫(yī)生，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量甚至更高。

與此類似的就是城市交通管理。任何城市，普通居民的基本交通需求都必須得到滿足，高端人群的特殊出行需要也要被照顧到，但大城市土地資源有限，兩者必然產(chǎn)生矛盾。香港的做法就是投入重金發(fā)展高質(zhì)量的地下軌道交通，以此來(lái)滿足大部分居民的通勤需求，從而把路面道路讓給那些追求快速和舒適的高端人群。與此同時(shí)，香港的私家車牌照稅和油價(jià)都非常昂貴，交管部門對(duì)路面交通違章的處罰也極為嚴(yán)厲，這才造就了皇后大道上的高車速。相比之下，內(nèi)地的很多城市公共交通投入不足，私家車管理不善，交通法規(guī)執(zhí)行不嚴(yán)，所有人都在同一條馬路上搶道，最終誰(shuí)也快不起來(lái)。

于是，像彭女士這樣的病人，走上了跨境醫(yī)療這條路。

為了不影響同屋的其他病人，鮑家龍?jiān)谀[瘤中心的會(huì)客室接受了采訪，為我詳細(xì)描述了他母親的治療經(jīng)過(guò)。

原來(lái)，彭女士是在2012年6月被診斷出肺腺癌的，由于被發(fā)現(xiàn)時(shí)已是3B晚期，她被好幾家醫(yī)院判定最多只能活3個(gè)月，并拒絕接收。走投無(wú)路的鮑家龍通過(guò)朋友介紹找到了上海市肺科醫(yī)院的肺癌權(quán)威丁嘉安教授，后者終于答應(yīng)幫忙。由于腫瘤已經(jīng)超過(guò)了5厘米，暫不適合手術(shù)，彭女士在丁教授的建議下先在肺科醫(yī)院做了兩次化療，成功地將腫瘤縮小到了2厘米以下。然后，當(dāng)年已是74歲高齡的丁教授親自站上手術(shù)臺(tái)，為彭女士切除了肺部腫瘤，原定兩個(gè)小時(shí)的手術(shù)只用了40多分鐘就完成了。

相信很多讀者都會(huì)對(duì)這段描述感到似曾相識(shí)，因?yàn)榕砼�士的遭遇非常具有代表��。�?nèi)地患者早已習(xí)慣了托關(guān)系找名醫(yī)，甚至連普通的感冒發(fā)燒都要去大城市的三甲醫(yī)院連夜排隊(duì)掛專家號(hào)。說(shuō)起來(lái)中國(guó)內(nèi)地的人均醫(yī)生數(shù)量并不算少，但由于不同醫(yī)院的醫(yī)生水平相差太大，導(dǎo)致好醫(yī)院人滿為患，好醫(yī)院的好醫(yī)生更是整天疲于奔命，分配給每位病人的時(shí)間少得可憐。內(nèi)地醫(yī)院的就診環(huán)境和醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度之所以屢屢遭人詬病，主要原因即在于此。

出了問(wèn)題自然要改。2017年4月8日，北京市啟動(dòng)了一項(xiàng)旨在推廣分級(jí)診療的改革措施，從100天后公布的數(shù)據(jù)來(lái)看效果不錯(cuò)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診量下降了12.7%，二級(jí)醫(yī)院診療量下降了4.9%，一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)的門急診量上升了10%。北京市衛(wèi)計(jì)委主任雷海潮解釋說(shuō)，新的措施使得北京地區(qū)三級(jí)醫(yī)院門急診量和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診量基本相當(dāng)，大約各占40%。三級(jí)醫(yī)院下降的門診量，基本上轉(zhuǎn)移到了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

與此同時(shí)，不同職級(jí)醫(yī)生的接診量也發(fā)生了變化。改革后副主任醫(yī)師門診人次下降了10%，主任醫(yī)師下降了22.7%，知名專家的門診人次下降了15.2%，這說(shuō)明患者更加慎重選擇專家號(hào)，讓專家能用更多的時(shí)間接診疑難重病患者。

北京一直是中國(guó)內(nèi)地醫(yī)療水平最高，同時(shí)也是醫(yī)生水平最均衡的城市，改革相對(duì)容易。其他中小城市醫(yī)院的醫(yī)生水平參差不齊，和大城市三甲醫(yī)院相差太大，分級(jí)診療就不那么容易推廣了。改革開(kāi)放前，中國(guó)內(nèi)地信息閉塞交通不便，這個(gè)差距所導(dǎo)致的病人聚集效應(yīng)還不明顯，如今這兩個(gè)障礙都不存在了，二、三線城市的患者往大城市集中的趨勢(shì)愈演愈烈。

相比之下，香港那地方本來(lái)就小，再加上香港全盤照搬歐美的醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)，使得香港醫(yī)生的水平較為平均，病人的分流遠(yuǎn)比內(nèi)地做得好。

“香港醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)證是由專門的委員會(huì)來(lái)負(fù)責(zé)的，不但標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，而且非常嚴(yán)格。”香港綜合腫瘤中心的醫(yī)務(wù)總監(jiān)潘冬平教授對(duì)我說(shuō)，“內(nèi)地直到現(xiàn)在都還沒(méi)有這樣的機(jī)構(gòu)，基本上都是各家醫(yī)院自己培訓(xùn)醫(yī)生，好醫(yī)院和差醫(yī)院培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)生質(zhì)量差別會(huì)很大�！�

香港綜合腫瘤中心的醫(yī)務(wù)總監(jiān)潘冬平（袁越 攝）

眾所周知，醫(yī)生大概是培訓(xùn)時(shí)間最長(zhǎng)的一種職業(yè)，歐美國(guó)家想學(xué)醫(yī)的人一般都要先在普通大學(xué)讀4年本科，成績(jī)優(yōu)異的才能報(bào)考醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)后也不能立即當(dāng)醫(yī)生，還得先去正規(guī)醫(yī)院實(shí)習(xí)若干年，達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后才能獲得行醫(yī)執(zhí)照。如果想當(dāng)專科醫(yī)生，還得再去�？漆t(yī)院實(shí)習(xí)若干年，最終拿到行醫(yī)資質(zhì)后就可以挑選醫(yī)院了。中國(guó)的培養(yǎng)體系很不同，高中畢業(yè)生就可以直接報(bào)考醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)后分配到某家醫(yī)院，然后基本上一輩子就在這家單位工作，所有的培訓(xùn)和升職考核主要在本單位進(jìn)行，標(biāo)準(zhǔn)參差不齊。

“香港的�？漆t(yī)生在培訓(xùn)期間不會(huì)只待在一家醫(yī)院，而是必須在很多醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，這樣就可以接觸到很多不同科室的醫(yī)生，便于培訓(xùn)生們博采眾長(zhǎng)�！迸硕�平��(duì)我說(shuō)。

潘冬平是肝膽胰外科領(lǐng)域的國(guó)際知名學(xué)者，在肝癌手術(shù)方面有著很高的造詣。他告訴我，肝臟在解剖上可以分為相對(duì)獨(dú)立的8個(gè)區(qū)，他在做肝癌手術(shù)時(shí)都會(huì)把腫瘤所在的那個(gè)區(qū)全部切干凈，盡量減少癌細(xì)胞殘留的概率。另外，他在做肝癌手術(shù)時(shí)盡量不輸血，因?yàn)樽钚碌难芯勘砻�，如果在手術(shù)時(shí)或者手術(shù)后1～2周內(nèi)輸血的話，會(huì)導(dǎo)致病人的免疫力下降，從而增加癌細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。為了做到這一點(diǎn)，他會(huì)在切腫瘤之前先把連接腫瘤和健康組織的血管一根一根地結(jié)扎起來(lái)，然后再把腫瘤切掉。這么做病人出血很少，一般都不必輸血。但是，據(jù)他觀察，很多內(nèi)地醫(yī)生都是只把腫瘤盡快切除就完事了，出血多了就輸血，這些做法都會(huì)增加肝癌復(fù)發(fā)的概率。

“我自己做肝癌手術(shù)一天最多安排兩臺(tái)，因?yàn)槿绻�醫(yī)生把腫瘤搬來(lái)搬去的話，也會(huì)增加癌細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，所以我都盡量不用手去直接接觸腫瘤，而是在周邊一點(diǎn)一點(diǎn)地切，很費(fèi)時(shí)間�！迸硕�平��(duì)我說(shuō)：“據(jù)我觀察，內(nèi)地醫(yī)生的工作量太飽和，經(jīng)常是每人每天要做4～5臺(tái)手術(shù)。他認(rèn)為內(nèi)地好醫(yī)生的手術(shù)實(shí)在太多、壓力太大了，幾乎照顧不過(guò)來(lái)。如果中國(guó)的衛(wèi)生部門能夠出臺(tái)一個(gè)全國(guó)性的肝癌手術(shù)指南就好了，可惜目前還沒(méi)有。

中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院病理科主任紀(jì)小龍教授告訴我，內(nèi)地沒(méi)有手術(shù)輸血會(huì)增加癌細(xì)胞擴(kuò)散概率的說(shuō)法，但真正的肝膽�？漆t(yī)院在做手術(shù)時(shí)也是會(huì)盡量減少輸血的。不過(guò)，很多中小城市的醫(yī)院沒(méi)有專門的肝膽外科，而是統(tǒng)一到普通外科做手術(shù)，水平就參差不齊了。

中國(guó)衛(wèi)計(jì)委肯定也意識(shí)到了醫(yī)生質(zhì)量不均衡的問(wèn)題，于2014年初頒發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，建議到2020年時(shí)，中國(guó)所有新進(jìn)崗位的臨床醫(yī)師均要在符合資質(zhì)的醫(yī)院接受“規(guī)培”，合格了才能行醫(yī)。如今這個(gè)項(xiàng)目已經(jīng)試行了三年，效果怎么樣呢？北京醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師劉明告訴我，效果確實(shí)有，但問(wèn)題也不小。

“剛從醫(yī)學(xué)院出來(lái)的學(xué)生缺乏經(jīng)驗(yàn)，必須通過(guò)規(guī)培學(xué)習(xí)如何跟病人溝通，以及臨床診斷和病例管理等等相關(guān)知識(shí)，否則是沒(méi)辦法獨(dú)立行醫(yī)的。但是，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院都把規(guī)培生當(dāng)廉價(jià)勞動(dòng)力使用，他們平常的工作就是幫醫(yī)生寫寫病歷，幫病人寫寫遺囑什么的，真正的診斷和治療工作是不讓他們做的。再加上目前評(píng)價(jià)規(guī)培生水平的方式就是考試，他們只要會(huì)考試就能一步一步往前走，所以大多數(shù)規(guī)培生缺乏學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)和動(dòng)力，效果不能令人滿意�！眲⒚鲗�(duì)我說(shuō)，“比如北京醫(yī)院的規(guī)培生一般會(huì)在我們泌尿科輪轉(zhuǎn)三個(gè)月，我一開(kāi)始問(wèn)一個(gè)問(wèn)題他們不懂，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后再問(wèn)還是不懂�！�

曾經(jīng)做過(guò)醫(yī)生，現(xiàn)為一家跨國(guó)藥企臨床試驗(yàn)部門負(fù)責(zé)人的鄭勁草博士告訴我，之所以會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象，部分原因在于內(nèi)地醫(yī)院受到人事編制的限制，沒(méi)法給醫(yī)生安排足夠多的助手，于是醫(yī)生們每天都要把寶貴的時(shí)間和精力浪費(fèi)在寫病歷等文案工作上。規(guī)培生正好可以填補(bǔ)這個(gè)空白，這就是為什么很多醫(yī)院都特別想獲得規(guī)培資質(zhì)的原因，質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的勞動(dòng)力誰(shuí)不想要啊？

有意思的是，劉明和鄭勁草都不約而同地提到了中國(guó)內(nèi)地醫(yī)學(xué)院學(xué)生素質(zhì)下降的問(wèn)題。上世紀(jì)80年代時(shí)中國(guó)的醫(yī)學(xué)院還經(jīng)常能招到尖子生，但進(jìn)入90年代后每況愈下，尤其是1999年大學(xué)開(kāi)始擴(kuò)招，學(xué)生質(zhì)量更是直線下降。更糟糕的是，學(xué)醫(yī)不再是優(yōu)秀高中畢業(yè)生的首選專業(yè)之一了。據(jù)報(bào)道，1977～2016年中國(guó)內(nèi)地省級(jí)高考狀元中僅有1.31%選擇了醫(yī)科，可2016年22個(gè)省的36位高考狀元當(dāng)中更是沒(méi)有一人選擇醫(yī)學(xué)。相比之下，香港在過(guò)去的5年里誕生的27位高考狀元當(dāng)中有16位選擇讀醫(yī)科，2017年的6位狀元更是全部選擇學(xué)醫(yī)，兩地差異極為明顯。

造成這一現(xiàn)象的根本原因就是中國(guó)內(nèi)地的醫(yī)患關(guān)系不佳，醫(yī)生普遍得不到尊重，工資收入也和勞動(dòng)付出不成比例。相比之下，美國(guó)的醫(yī)學(xué)院一直是最難進(jìn)的學(xué)校之一，主要原因就是美國(guó)醫(yī)生收入高。香港也類似，比如潘冬平原來(lái)在公立醫(yī)院工作，年薪已經(jīng)有數(shù)百萬(wàn)港元了，如今他功成名就后跳出來(lái)單干，年收入已經(jīng)可以達(dá)到數(shù)千萬(wàn)港元的水平，是內(nèi)地同級(jí)別醫(yī)生的幾十倍。

美國(guó)英聯(lián)邦基金會(huì)主席、衛(wèi)生保健政策專家大衛(wèi)·布魯曼瑟爾（David Blumenthal）博士和美國(guó)科學(xué)院院士、哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授蕭慶倫（William Hsiao）博士曾經(jīng)在2015年出版的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上撰寫過(guò)一篇文章，分析了新中國(guó)成立60年來(lái)醫(yī)療政策的利弊。因?yàn)樗幤泛歪t(yī)療器材必須和國(guó)際接軌，價(jià)格沒(méi)法定得太低，政府真正能夠壓低的，就只剩下醫(yī)生和護(hù)士的勞動(dòng)力價(jià)格了。

與此同時(shí)，國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入?yún)s又遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，目前大部分醫(yī)院的國(guó)家撥款只占其總支出的十分之一左右，這就使得中國(guó)的醫(yī)院必須自負(fù)盈虧，醫(yī)生在治病救人的同時(shí)還要承擔(dān)賺錢的壓力，其結(jié)果就是大家耳熟能詳?shù)摹耙运庰B(yǎng)醫(yī)”。但是，這個(gè)做法某種程度上反而推高了醫(yī)療價(jià)格，并使大量資質(zhì)優(yōu)秀的學(xué)生放棄學(xué)醫(yī)，進(jìn)一步降低了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

在這個(gè)背景下再來(lái)考察中國(guó)剛剛試行了三年的住院醫(yī)師規(guī)培制度，不難發(fā)現(xiàn)這實(shí)際上相當(dāng)于進(jìn)一步推遲了醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生拿高工資的時(shí)間。如今中國(guó)大城市的生活費(fèi)用直線上升，規(guī)培生大都處于25～28歲這個(gè)年齡段，不少人要開(kāi)始考慮養(yǎng)家糊口的事情了，規(guī)培階段的低收入讓他們沒(méi)辦法把心思都放在學(xué)業(yè)上，培訓(xùn)效果可想而知。

那么，為什么歐美國(guó)家公立醫(yī)院的醫(yī)生收入還不錯(cuò)呢？這就要看醫(yī)療保健領(lǐng)域的投入力度了。中國(guó)內(nèi)地目前的醫(yī)療投入只占GDP的5.5%左右，歐美國(guó)家普遍是中國(guó)的兩倍，美國(guó)的這個(gè)數(shù)字更是高達(dá)17%。這個(gè)數(shù)字高不一定意味著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量就好，但這個(gè)數(shù)字太低的話肯定是不行的。不管你愿不愿意承認(rèn)，生命歸根到底是有價(jià)的，這一點(diǎn)在彭女士身上表現(xiàn)得淋漓盡致。

鮑家龍認(rèn)為，那些醫(yī)院之所以不愿意接收他母親，原因在于中國(guó)內(nèi)地醫(yī)生的考評(píng)制度不合理，而她母親已是癌癥晚期，醫(yī)生怕影響自己的名聲。潘冬平告訴我，如果一名香港醫(yī)生嚴(yán)格遵照治療指南行事，那么即使最終沒(méi)能治好病，責(zé)任也不在醫(yī)生，這才是國(guó)際通行的做法。“香港在醫(yī)療指南方面做得比較好，很多細(xì)微的步驟都有嚴(yán)格的規(guī)定，醫(yī)生只要照著做就行了。”潘冬平說(shuō)。

一直關(guān)注內(nèi)地醫(yī)療系統(tǒng)改革的香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)博士認(rèn)為，內(nèi)地的醫(yī)療規(guī)范化做得還是不錯(cuò)的，治療指南也是盡量和國(guó)際接軌，只是因?yàn)楹芏嘈滤巸?nèi)地沒(méi)有進(jìn)口，或者醫(yī)保報(bào)銷目錄上沒(méi)有涵蓋，導(dǎo)致內(nèi)地醫(yī)生只能選擇其他治療手段，這才導(dǎo)致了治療效果的差別。

彭女士的經(jīng)歷就是一個(gè)很好的例子。手術(shù)之后彭女士又接受了當(dāng)時(shí)內(nèi)地醫(yī)院所能提供的最好的醫(yī)療服務(wù)，包括2個(gè)化療療程和28個(gè)放療療程，以及一種專門針對(duì)EGFR基因突變的肺癌靶向藥物吉非替尼（Gefitinib，商品名易瑞沙）。可是，她體內(nèi)的腫瘤還是于2015年11月再次復(fù)發(fā)，這讓她處于無(wú)藥可用的境地。所幸鮑家龍的父親早年經(jīng)商時(shí)認(rèn)識(shí)了一位香港商人周國(guó)啟，周先生患有肝癌，在香港經(jīng)歷過(guò)多次手術(shù)及藥物治療后康復(fù)，遂成立心安醫(yī)療顧問(wèn)有限公司，專門為赴港治病的內(nèi)地患者提供服務(wù)。在這家公司的幫助下，彭女士首次來(lái)到香港治病。

“去境外治病確實(shí)比較貴，但錢并不是唯一的決定因素，病人或者病人家屬的教育程度往往更重要。”周國(guó)啟對(duì)我說(shuō)，“鮑家龍?jiān)��?jīng)在英國(guó)留過(guò)學(xué)，知道國(guó)外的醫(yī)療服務(wù)是什么情況，所以才會(huì)毫不猶豫地把母親送來(lái)香港。”

彭女士到港后立即被送往香港腫瘤中心接受DNA檢測(cè)，醫(yī)生在其肺癌組織中檢測(cè)到了T790M突變。當(dāng)時(shí)美國(guó)FDA剛剛批準(zhǔn)了一種專門針對(duì)這個(gè)癌基因的第三代靶向藥物奧希替尼（Osimertinib，又名AZD9291，商品名泰瑞莎），就連香港也還尚未注冊(cè)，于是腫瘤中心依照法律向香港醫(yī)務(wù)衛(wèi)生署實(shí)名申請(qǐng)?zhí)嘏�進(jìn)口。

香港的醫(yī)藥政策基本上是緊跟歐美的，一種新藥只要在兩個(gè)以上的歐美國(guó)家獲批，香港一般都會(huì)在一年內(nèi)批準(zhǔn)進(jìn)口。如果在這一年內(nèi)有人急需使用這個(gè)藥，香港醫(yī)務(wù)衛(wèi)生署還會(huì)根據(jù)醫(yī)生提出的申請(qǐng)?zhí)嘏�提前進(jìn)口，彭女士就是這項(xiàng)人性化政策的受益者之一。

就在等待泰瑞莎進(jìn)口期間，彭女士還在香港腫瘤中心接受了腫瘤免疫治療，服用了剛剛獲批的PD-1抑制劑歐普迪沃（Opdivo），6個(gè)療程做下來(lái)療效明顯，癌胚抗原（CEA）由服藥前的103.5ng/mL降至6.28ng/mL。

腫瘤的免疫治療是一種全新的抗癌手段，美國(guó)FDA早在2011年就批準(zhǔn)了全世界第一個(gè)基于免疫療法的抗癌藥，但是迄今為止中國(guó)政府仍然沒(méi)有批準(zhǔn)任何一種免疫治療藥物進(jìn)入中國(guó)，中國(guó)的癌癥患者要想吃到這種藥，仍然只有出境求醫(yī)這一條路可走。

“免疫療法最有效的適應(yīng)癥就是黑色素瘤，內(nèi)地每年新增黑色素瘤病人至少1萬(wàn)個(gè)，香港只有300個(gè)，所以內(nèi)地對(duì)這種藥的需求量比香港大得多。”腫瘤中心的臨床部門主管張寬耀醫(yī)生對(duì)我說(shuō)。

張寬耀是彭女士的主治醫(yī)生，彭女士在香港的所有治療方案都是由他制定的，泰瑞莎的特批申請(qǐng)也是張醫(yī)生負(fù)責(zé)的。就在申請(qǐng)書遞上去兩個(gè)多月之后，也就是2016年2月，泰瑞莎到港，彭女士成為全亞洲第一個(gè)吃到該藥的癌癥病人。

香港腫瘤中心的臨床部門主管張寬耀醫(yī)生（袁越 攝）

“經(jīng)常有內(nèi)地病人帶著檢查報(bào)告通過(guò)心安醫(yī)療公司找到我視頻會(huì)診，如病人的內(nèi)地醫(yī)生同意的話，我是可以開(kāi)藥給他的，但因?yàn)榉�律不同的原��，不能快遞，病人只能來(lái)香港取藥�！睆垖捯珜�(duì)我說(shuō)，“另外，腫瘤靶向藥大都非常新，我建議起碼第一個(gè)療程在我們這里做，如果出現(xiàn)副作用的話我也可以及時(shí)處理。”

服藥10個(gè)月后，張醫(yī)生為彭女士做了CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)彭女士的肺部腫瘤又有增大增多的跡象。為了減輕采樣活檢的痛苦，張醫(yī)生把彭女士的血樣送到美國(guó)，用當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的血液活檢技術(shù)做了基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)腫瘤中的T790M突變已經(jīng)消失了，證明泰瑞莎確實(shí)起了作用。腫瘤之所以再次復(fù)發(fā)，除了EGFR突變尚未完全消除之外，又檢測(cè)到了HER-2和BRCA這兩個(gè)新的致癌基因突變。所幸香港早已有了專門針對(duì)這幾個(gè)致癌基因的靶向藥物，于是張醫(yī)生又為彭女士制定了一個(gè)新的治療方案，同時(shí)使用三種抗癌藥，包括針對(duì)HER-2突變的曲妥珠單抗（Trastuzumab，商品名赫賽�。�、針對(duì)BRCA突變的奧拉帕尼（Olaparib）和針對(duì)EGFR的易瑞沙。

2017年6月，張醫(yī)生又根據(jù)最新的基因檢測(cè)結(jié)果再次改變了治療方案，采用力比泰（Alimta）、卡鉑（Carboplatin）外加一種新的腫瘤免疫療法（PD-1抑制劑Keytruda）聯(lián)合治療。目前彭女士病情穩(wěn)定，已經(jīng)比當(dāng)年內(nèi)地醫(yī)生的預(yù)言多活了5年。

彭女士的這段經(jīng)歷很可能就是未來(lái)癌癥治療的常態(tài)。因?yàn)槌掷m(xù)不斷的基因突變使得大部分病人體內(nèi)的癌細(xì)胞都有不止一種類型，這就是癌癥為什么那么難治的原因。但是，只要科學(xué)家們能夠不斷地研制出新的靶向藥物，就能將各種不同的癌細(xì)胞控制住。換句話說(shuō)，未來(lái)的癌癥將會(huì)變成一種慢性病，醫(yī)生將根據(jù)病人腫瘤組織的基因型決定用什么藥，不行了就再換一種。一名癌癥病人到底能活多久，很大程度上要看新藥研發(fā)的速度是否跟得上基因突變的速度。

對(duì)于內(nèi)地病人來(lái)說(shuō)，他們還要面對(duì)另一個(gè)問(wèn)題，那就是能不能及時(shí)地吃到新的抗癌藥。目前中國(guó)內(nèi)地的新藥審批速度非常慢，一種新藥平均需要等待8～10年才能獲批進(jìn)入中國(guó)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全世界已有的抗癌靶向藥當(dāng)中，獲批在中國(guó)上市的僅有29%。其結(jié)果就是，美國(guó)的癌癥患者5年生存率已經(jīng)提高到了66%，中國(guó)目前僅為31%。

癌癥治療除了用藥之外，還有放療和微波消融等物理療法，這方面內(nèi)地也落后了很多。比如，潘冬平早在2009年就在香港開(kāi)始嘗試用微波消融技術(shù)治療肝癌，這個(gè)方法只需把一根針插入肝臟，通過(guò)它來(lái)發(fā)射微波，把周圍的腫瘤細(xì)胞殺死。這個(gè)方法當(dāng)然不是萬(wàn)能的，但因?yàn)閯?chuàng)傷小，對(duì)于一些身體虛弱，或者已經(jīng)發(fā)生肝硬化因此無(wú)法動(dòng)手術(shù)的病人來(lái)說(shuō)還是很有用的。

“我曾經(jīng)向內(nèi)地同行們介紹過(guò)這項(xiàng)技術(shù)，但據(jù)他們說(shuō)，由于某個(gè)權(quán)威對(duì)手術(shù)切除法的堅(jiān)持，內(nèi)地一直未能引進(jìn)。”潘冬平對(duì)我說(shuō)，“其實(shí)這項(xiàng)技術(shù)全世界早就在做了，但在內(nèi)地卻因?yàn)橐粋�(gè)學(xué)術(shù)權(quán)威說(shuō)的一句話，起碼晚了5年�！�

好在內(nèi)地醫(yī)學(xué)界明白過(guò)來(lái)了，終于引進(jìn)了這項(xiàng)技術(shù)。相比之下，釔-90放射療法的遭遇就是個(gè)悲劇了。眾所周知，放療一直在癌癥療法中占有一席之地，但因?yàn)榉派湫圆缓每刂疲�放療�?duì)健康器官的損傷比較大，限制了它的使用。歐美科學(xué)家在20年前發(fā)明了釔-90放療技術(shù)，把這種放射性同位素做在玻璃或者樹(shù)脂微球里打入腫瘤組織，這些微球的輻射范圍只有2厘米，不會(huì)傷及無(wú)辜，所以對(duì)某些條件特別合適的病人來(lái)說(shuō)效果非常好。香港的醫(yī)院幾年前就已開(kāi)始做了，但中國(guó)內(nèi)地一直未獲批準(zhǔn)。

“釔-90放療的一個(gè)缺點(diǎn)就是技術(shù)上太過(guò)復(fù)雜，需要很多部門的專家一起協(xié)調(diào)合作才能完成�！毕愀勰[瘤中心專門負(fù)責(zé)這項(xiàng)技術(shù)的放射科部門主管楊國(guó)偉教授對(duì)我說(shuō)，“這個(gè)療法的另一個(gè)缺點(diǎn)就是太貴，做一次要花幾十萬(wàn)港元�！�

香港腫瘤中心專門負(fù)責(zé)釔-90放療技術(shù)的放射科部門主管楊國(guó)偉教授

確實(shí)，目前幾乎所有的癌癥新療法，無(wú)論是藥物治療還是放射療法，價(jià)格都居高不下，原因在于這些療法的研發(fā)費(fèi)用都非常高，廠家如果收不回成本的話是沒(méi)有動(dòng)力搞研發(fā)的。維持新藥的高價(jià)格，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看對(duì)癌癥病人是有好處的。但是，這樣一來(lái)普通病人就只能指望醫(yī)保了。問(wèn)題在于，中國(guó)內(nèi)地的醫(yī)療投入本來(lái)就不足，醫(yī)保一直處于缺錢的境地，很多新藥都未能進(jìn)入醫(yī)保目錄。

有一種意見(jiàn)認(rèn)為，中國(guó)內(nèi)地不應(yīng)該那么快就批準(zhǔn)新藥進(jìn)口，反正老百姓也吃不起，應(yīng)該等藥價(jià)降下來(lái)了再批。但這個(gè)理由無(wú)論如何是站不住腳的，先不說(shuō)醫(yī)療道德問(wèn)題，事實(shí)上目前已經(jīng)批準(zhǔn)進(jìn)口的癌癥靶向藥物大多數(shù)都沒(méi)有進(jìn)醫(yī)保，內(nèi)地病人一直都是自費(fèi)吃這些藥的。對(duì)于不差錢的孝子鮑家龍來(lái)說(shuō)，他是不在乎花錢的，因?yàn)闆](méi)有什么東西比母親的生命更重要。因此，內(nèi)地批或者不批這些抗癌新藥都不會(huì)影響醫(yī)保，不批的話只會(huì)把彭女士這樣的病人逼到境外，繁榮了其他國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療市場(chǎng)。

需要指出的是，來(lái)香港看病的人并不都是沖著新藥去的，還有不少人看中的是香港醫(yī)生的診療技術(shù)，下面這位病人就是一個(gè)很好的例子。

香港腫瘤中心的會(huì)客室里有臺(tái)電腦，專門安裝了開(kāi)電話會(huì)議必備的三角麥克風(fēng)，方便醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程診療。采訪完鮑家龍之后，我又目睹了一位來(lái)自廣東東莞的病人和香港醫(yī)生之間的遠(yuǎn)程診斷過(guò)程，因?yàn)殡p方都講粵語(yǔ)，交流毫無(wú)障礙。

東莞大致位于廣州和香港之間，病人去這兩個(gè)地方看病路上所花的時(shí)間都差不多，而東莞又屬于比較富裕的地區(qū)，有不少財(cái)力雄厚的高端患者，于是心安醫(yī)療顧問(wèn)公司在東莞市中心租了一間辦公室，專門接待那些打算去香港看病的病人，葉麗娟女士就是其中之一。葉女士今年50多歲，身材中等，從各方面來(lái)看都很正常，誰(shuí)也不會(huì)猜到一年前她曾經(jīng)在病床上躺了一個(gè)月沒(méi)有吃飯，差點(diǎn)死掉。下面就是她的故事：

差不多一年多前吧，我感覺(jué)肚子疼，就去東莞的婦幼保健醫(yī)院看病，醫(yī)生說(shuō)我這是子宮腺肌癥，給我開(kāi)了米非司酮，一天3次，一次8片。我吃了一個(gè)多月，不但疼痛未減，而且月經(jīng)停不下來(lái)，血止不住了。那個(gè)醫(yī)生又給我開(kāi)了止血藥，結(jié)果吃到第二個(gè)月肚子還是疼，只好去了東莞最大的人民醫(yī)院，那里的醫(yī)生給我拍了片子，說(shuō)我的腸道血管又出了問(wèn)題，便從大腿上的血管打藥進(jìn)去給我通血管。就這樣通了20多天后我終于感覺(jué)不怎么疼了，醫(yī)生這才讓我出院。

沒(méi)想到回家后不久我的肚子又開(kāi)始疼起來(lái)，人民醫(yī)院的醫(yī)生說(shuō)我這個(gè)病就是這樣的，讓我忍一忍就好了。我忍了3個(gè)月，實(shí)在疼得受不了了，還是決定去醫(yī)院看看。因?yàn)樯蟽蓚�(gè)醫(yī)院都是西醫(yī)院，吃的都是西藥，所以我決定去看中醫(yī)，就去了東莞中醫(yī)院，打算吃點(diǎn)中藥調(diào)理調(diào)理。因?yàn)槲叶亲犹鄣貌恍校�吃什么都��，醫(yī)生只能通過(guò)胃管給我灌中藥。我就這樣插著胃管在床上躺了一個(gè)月，什么東西也沒(méi)吃，靠輸液活著，人也從120斤一下子瘦到了90斤。

這期間我老公花1萬(wàn)塊錢從廣州的南方醫(yī)院和中山醫(yī)院給我請(qǐng)了3個(gè)有名的大夫?qū)３虂?lái)東莞會(huì)診，結(jié)果也沒(méi)說(shuō)出個(gè)所以然。我又請(qǐng)東莞中醫(yī)院的醫(yī)生給我針灸，他是中醫(yī)院的金字招牌，請(qǐng)他扎一次針就要800元�？墒俏艺�(qǐng)他扎了五六次后肚子反而更疼了，只好央求他不要再扎了。

就這樣折騰了一個(gè)月，我痛苦不堪，想死的心都有。幸虧一位朋友來(lái)看我，見(jiàn)我這個(gè)樣子便勸我趕緊去香港看病，于是我就在心安醫(yī)療顧問(wèn)的幫助下來(lái)到香港，找到了潘冬松大夫。潘大夫檢查后說(shuō)我小腸壞死了，第二天就安排我上了手術(shù)臺(tái)。

手術(shù)完后第二天，潘大夫問(wèn)我想不想喝冰豆?jié){。我一個(gè)多月都沒(méi)有吃東西了，當(dāng)然想啊，可內(nèi)地醫(yī)院做完手術(shù)后一個(gè)月都不準(zhǔn)吃冷的東西，所以我不敢相信他會(huì)讓我喝冰豆?jié){。后來(lái)我家人真的給我買來(lái)一袋，我只敢喝了一半，喝完后感覺(jué)自己立刻就有了力氣，能坐起來(lái)了。潘大夫又問(wèn)我想不想吃牛排，我驚得下巴都要掉下來(lái)了。第二天我真的去吃了牛排，一點(diǎn)問(wèn)題也沒(méi)有。

手術(shù)幾天后我就自己開(kāi)車回來(lái)了，前后只在香港待了一個(gè)星期。如今這件事已經(jīng)過(guò)去一個(gè)多月了，我的體重已經(jīng)恢復(fù)到了生病前的水平。前幾天我去中醫(yī)院找那個(gè)給我扎針的醫(yī)生，他根本就認(rèn)不出我了。

病愈的葉女士（袁越 攝）

這個(gè)故事聽(tīng)起來(lái)驚心動(dòng)魄，幾乎不像是真的。我專程去采訪了潘冬松教授，想聽(tīng)聽(tīng)他是怎么說(shuō)的。

潘冬松是潘冬平的弟弟，以前也是香港大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)生，后來(lái)他和哥哥一起出來(lái)創(chuàng)業(yè)，目前在香港肝膽胰及結(jié)直腸微創(chuàng)外科中心工作，最擅長(zhǎng)做結(jié)直腸微創(chuàng)手術(shù)。

潘冬松教授對(duì)我說(shuō)：“其實(shí)葉女士的病就是腹部靜脈阻塞，本來(lái)是沒(méi)有生命危險(xiǎn)的，醫(yī)生開(kāi)一些保血藥（抗凝藥）讓她回家去吃就行了。但醫(yī)生很可能沒(méi)有計(jì)算好用量，最后導(dǎo)致一段小腸壞死。我立即給她做了微創(chuàng)手術(shù)，在腹部開(kāi)幾個(gè)小孔，把壞死的小腸切除就沒(méi)事了�！�

一個(gè)看上去很普通的小毛病，怎么會(huì)鬧成那個(gè)樣子呢？潘冬松給出了自己的解釋：“做手術(shù)的時(shí)候我發(fā)現(xiàn)葉女士腹部有幾個(gè)針眼，壞死的小腸就在針眼的下面，我猜是因?yàn)獒樉拇檀┝诵∧c，引發(fā)了炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致了腸梗阻�！�

“我相信內(nèi)地能夠解決腸梗阻的醫(yī)生肯定有很多，如果是在香港的話，家庭醫(yī)生會(huì)把葉女士介紹給像我這樣的外科醫(yī)生來(lái)處理，因?yàn)樵谙愀郏�醫(yī)生只能做自己�？频氖虑��！迸硕�松��(duì)我說(shuō)，“但是，我在內(nèi)地看到的情況往往正相反，醫(yī)生總喜歡把病人留在自己的科室，不考慮實(shí)際情況。比如惡性腫瘤，如果尚未擴(kuò)散的話一般都應(yīng)該先手術(shù)，擴(kuò)散了才會(huì)去吃化療藥�？蓛�(nèi)地醫(yī)院的腫瘤科經(jīng)常會(huì)讓病人留在自己這里吃化療藥，不到萬(wàn)不得已不會(huì)轉(zhuǎn)給外科。一般老百姓不知道各個(gè)科室的差別，只能聽(tīng)醫(yī)生的安排，很多人就這樣耽誤了治療的時(shí)機(jī)。我不敢說(shuō)這些醫(yī)生的出發(fā)點(diǎn)都是壞的，但很多醫(yī)生年輕時(shí)就是這么一直做下來(lái)的，壞習(xí)慣一旦養(yǎng)成就改不掉了�！�

潘醫(yī)生提到的香港方式其實(shí)就是歐美國(guó)家的普遍模式。除了急診外，歐美人生了病一般都會(huì)先去看家庭醫(yī)生，再由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診給最適合的�？漆t(yī)院。接到轉(zhuǎn)診病人后，專科醫(yī)院一般都會(huì)成立一個(gè)由不同科室的醫(yī)生組成的醫(yī)療小組，共同商討治療方案，所有意見(jiàn)匯總到一名主治醫(yī)生那里，由他最終拍板。比如彭女士在香港腫瘤醫(yī)院的主治醫(yī)生就是張寬耀，因?yàn)榕砼�士的狀況明顯不適合手術(shù)，而張醫(yī)生比較擅長(zhǎng)化療，最好由他來(lái)負(fù)責(zé)判斷彭女士該吃什么藥。假如張醫(yī)生認(rèn)為彭女士的病更適合采用其他方法，比如放療，他就會(huì)去找放射科的楊國(guó)偉醫(yī)生，由他來(lái)負(fù)責(zé)實(shí)施。

潘冬松教授（袁越 攝）

“中國(guó)一直沒(méi)有建立起這樣的多學(xué)科會(huì)診體系，內(nèi)地的疑難雜癥病人往往要先找關(guān)系掛號(hào)，掛到哪個(gè)科就會(huì)優(yōu)先去做哪種治療�！丙溈襄a咨詢公司的全球副董事合伙人陳波博士在接受本刊采訪時(shí)說(shuō)，“再加上內(nèi)地醫(yī)院各個(gè)科室的創(chuàng)收壓力都很大，每個(gè)科都不愿把病人輕易放走，這就導(dǎo)致一些病人被耽誤了。”

陳波對(duì)跨境醫(yī)療領(lǐng)域的現(xiàn)狀非常了解，也很熟悉中國(guó)的醫(yī)療體制改革。據(jù)他介紹，中國(guó)內(nèi)地的三甲醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始嘗試打破部門間的壁壘，但實(shí)行起來(lái)困難重重，必須有一個(gè)強(qiáng)勢(shì)的權(quán)威出來(lái)協(xié)調(diào)各方利益，否則行不通。

“美國(guó)著名的梅奧診所是給醫(yī)生發(fā)固定工資的，用這個(gè)辦法來(lái)鼓勵(lì)醫(yī)生之間的合作�！标惒ㄕf(shuō)，“但那是在一個(gè)很高的學(xué)術(shù)水平上形成的機(jī)制，中國(guó)今天未必能夠直接照搬�！�

在陳波看來(lái)，內(nèi)地醫(yī)生水平雖然參差不齊，但大城市三甲醫(yī)院的醫(yī)生在治療普通疾病方面的水平還是不錯(cuò)的。內(nèi)地醫(yī)生最大的問(wèn)題是臨床創(chuàng)新的能力比較差，因?yàn)樗麄兠刻於急痪薮蟮拈T診量逼得疲于奔命，沒(méi)有時(shí)間去學(xué)習(xí)充電。

潘冬平醫(yī)生則認(rèn)為，雖然內(nèi)地醫(yī)生看的病人多，他們也很喜歡拿這個(gè)說(shuō)事兒，但數(shù)量并不等同于質(zhì)量，經(jīng)驗(yàn)多不等于水平高�！昂芏鄡�(nèi)地醫(yī)生沒(méi)有時(shí)間或者能力對(duì)那些病例做科學(xué)的分析和統(tǒng)計(jì)，這是無(wú)法提高醫(yī)療水平的。事實(shí)上，我們?cè)趪?guó)際會(huì)議上只要一看到某個(gè)內(nèi)地醫(yī)生在自夸自己病例多，大家便會(huì)一笑了之，知道這個(gè)醫(yī)生的發(fā)言不用聽(tīng)了。”

潘冬平還對(duì)內(nèi)地中西醫(yī)共存的現(xiàn)象表達(dá)了看法：“內(nèi)地一直存在兩套完全不同的醫(yī)療體系，但雙方并沒(méi)有真正融合在一起�，F(xiàn)在的情況就是中醫(yī)借用一些西醫(yī)的診療手段（比如X光）而已，雙方的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)完全不同，這樣的狀況對(duì)于整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展是沒(méi)有好處的�！�

葉女士之所以仍然選擇吃中藥，主要原因就是她被西藥傷了心，采訪過(guò)程中她一直對(duì)我強(qiáng)調(diào)說(shuō)這件事的起因就是東莞婦幼醫(yī)院給她開(kāi)的國(guó)產(chǎn)西藥。

把醫(yī)學(xué)分成“中國(guó)的”和“外國(guó)的”，是中國(guó)醫(yī)藥界的一大特色。我們不但有中醫(yī)這個(gè)“國(guó)粹”，還有國(guó)產(chǎn)藥這個(gè)天下獨(dú)有的概念。世界上絕大部分國(guó)家只會(huì)按照專利的不同把藥品分成原研藥和仿制藥兩種，前者可以借助專利的保護(hù)而獨(dú)占市場(chǎng)，從而合法地收取高昂的費(fèi)用，后者則必須面對(duì)其他仿制藥廠的競(jìng)爭(zhēng)，因而不得不把價(jià)格降到一個(gè)合理的水平。

世界上只有中國(guó)等極少數(shù)國(guó)家把藥品分成了進(jìn)口藥和國(guó)產(chǎn)藥，前者價(jià)格一直居高不下，即使過(guò)了專利保護(hù)期都很少降價(jià)。除了中國(guó)之外，其他國(guó)家則有“專利懸崖”這個(gè)概念，意思是說(shuō)高價(jià)原研藥一旦過(guò)了專利保護(hù)期，藥價(jià)就會(huì)像跳崖一樣直線下降。

外國(guó)藥廠之所以敢在中國(guó)賣高價(jià)，原因就在于國(guó)產(chǎn)藥的質(zhì)量確實(shí)和進(jìn)口藥存在差距，老百姓和醫(yī)院都不是傻瓜，當(dāng)然知道一分價(jià)錢一分貨的道理。

絕大部分中國(guó)國(guó)產(chǎn)藥都是仿制藥，仿的是外國(guó)公司研發(fā)出來(lái)的原研藥。我們說(shuō)國(guó)產(chǎn)藥比不過(guò)進(jìn)口藥，說(shuō)的就是國(guó)產(chǎn)仿制藥的質(zhì)量不過(guò)關(guān)。但是，仿制藥在國(guó)際上有著嚴(yán)格的定義和標(biāo)準(zhǔn)，只有那些在活性成分、給藥途徑和生物等效性等方面都和原研藥一致，療效上可以相互替換的才能被稱為仿制藥。只有中國(guó)一直沿用自創(chuàng)的仿制藥定義，即只要符合所謂的“國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)”就可以被允許上市了，并不要求與原研藥生物等效，而這個(gè)“國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)”又制定得極不合理，有很多漏洞可鉆，結(jié)果可想而知。

從表面上看，降低標(biāo)準(zhǔn)可以把仿制藥的成本降下來(lái)，好讓經(jīng)濟(jì)條件一般的普通民眾也能買得起藥。但是，改革開(kāi)放之后，有了錢又懂了事的中國(guó)人都會(huì)千方百計(jì)地去買高質(zhì)量的進(jìn)口藥，導(dǎo)致一些進(jìn)口藥廠商即使過(guò)了專利期也不降價(jià)，反而從整體上提高了中國(guó)藥品的價(jià)格，最終吃虧的還是中國(guó)的普通老百姓。

所以說(shuō)，中國(guó)之所以在仿制藥的定義上另起爐灶，并不是因?yàn)橹袊?guó)人體質(zhì)特殊，而是因?yàn)橐恍┤嗽凇爸袊?guó)標(biāo)準(zhǔn)”的保護(hù)下，暗地里謀取個(gè)人私利。換句話說(shuō)，一些中國(guó)人之所以總想甩掉世界另立山頭，其中一部分人可能是因?yàn)橐估勺源�，但更多的人則是打算渾水摸魚。

新藥之所以難以進(jìn)中國(guó)，根本原因也在于此。一些人同樣打著支持“中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)”的旗幟，拖延進(jìn)口新藥的審批，希望能拖到專利保護(hù)到期，然后國(guó)產(chǎn)仿制藥便能一哄而上，大賺其錢了。問(wèn)題在于，如今信息發(fā)達(dá)，一定會(huì)有人明白過(guò)來(lái)，選擇跨境醫(yī)療。

“對(duì)于這次改革的原因，不同的人從不同的視角有不同的理解，我個(gè)人認(rèn)為這是最近幾年我國(guó)迅猛發(fā)展的醫(yī)藥行業(yè)所導(dǎo)致的一個(gè)必然結(jié)果�！鄙蜿�(yáng)藥科大學(xué)亦弘商學(xué)院院長(zhǎng)張象麟在接受本刊專訪時(shí)指出，“中國(guó)這幾年的經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度越來(lái)越快，老百姓對(duì)于健康的訴求越來(lái)越強(qiáng)烈，醫(yī)藥行業(yè)的屬性使得它必須順應(yīng)這一發(fā)展。再加上早年出國(guó)留學(xué)人員紛紛回國(guó)創(chuàng)業(yè)，他們從國(guó)外帶回來(lái)先進(jìn)的理念和技術(shù)，促使藥物研發(fā)的理念和模式等發(fā)生了巨大的變化。所有這些，都對(duì)國(guó)內(nèi)原有的相對(duì)滯后的監(jiān)管理念和體制等提出了挑戰(zhàn)。恰在此時(shí)我們遇到了一個(gè)開(kāi)明的領(lǐng)導(dǎo)人，改革就這樣順理成章地開(kāi)始了�！�

張象麟曾經(jīng)在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）下屬的藥品審評(píng)中心（CDE）做過(guò)8年的主任，對(duì)中國(guó)藥品行業(yè)的發(fā)展歷史頗為了解。他說(shuō)：“這次CFDA改革的總體思路應(yīng)當(dāng)是以注冊(cè)為切入點(diǎn)，帶動(dòng)研發(fā)、生產(chǎn)、流通和使用等等環(huán)節(jié)的一系列改革，在效率和質(zhì)量?jī)煞矫嫱瑫r(shí)發(fā)力。”

沈陽(yáng)藥科大學(xué)亦弘商學(xué)院院長(zhǎng)張象麟（袁越 攝）

以前CFDA的新藥注冊(cè)程序非常煩瑣，光是申請(qǐng)臨床試驗(yàn)的資格有時(shí)候就需要兩年的時(shí)間才能批下來(lái)。此次改革的目標(biāo)是把注冊(cè)制改為備案制，想在中國(guó)做臨床試驗(yàn)的藥廠只要在CDE備過(guò)案就可以開(kāi)始做了，這就大大縮短了新藥研發(fā)的時(shí)間。

外國(guó)新藥之所以必須通過(guò)國(guó)內(nèi)的臨床試驗(yàn)才能進(jìn)中國(guó)，官方給出的理由是歐美人種和中國(guó)人種不一樣。其實(shí)這個(gè)理由是站不住腳的，因?yàn)橥鈬?guó)藥企在研發(fā)新藥的時(shí)候并不是只在歐美人身上做試驗(yàn)，海外華僑們生病的時(shí)候肯定也是要吃那些藥的，醫(yī)生們只會(huì)根據(jù)病人的具體情況（比如性別和體重）對(duì)劑量做一些必要的調(diào)整而已。

因此，新藥難進(jìn)中國(guó)的根本原因其實(shí)是經(jīng)濟(jì)層面的。一方面國(guó)家需要保護(hù)中國(guó)藥企，給他們一個(gè)生存空間；另一方面國(guó)家也需要考慮醫(yī)療保險(xiǎn)的支付能力，因?yàn)榻^大多數(shù)新藥都非常貴。事實(shí)上，一個(gè)國(guó)家的藥品政策和該國(guó)采用的藥品支付體系密切相關(guān)。通常情況下，如果是國(guó)家支付的話，那么新藥的進(jìn)口速度就會(huì)相對(duì)慢一些，管理也更嚴(yán)格，比如大多數(shù)歐盟國(guó)家就是如此。如果是以市場(chǎng)為主，由保險(xiǎn)公司支付醫(yī)藥費(fèi)的話，新藥的上市速度就會(huì)快一些，管理也會(huì)相對(duì)較松，美國(guó)就是如此。這兩種方式各有利弊，前者的醫(yī)保覆蓋范圍和全民健康管理體系通常會(huì)更加健全一些，但后者對(duì)于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展更有利，不差錢的病人往往會(huì)首先獲益，之后普通老百姓也會(huì)跟著受益。

不管怎樣，制藥畢竟是一門科學(xué)。一個(gè)國(guó)家無(wú)論采取哪種藥品政策，基本的科學(xué)原則還是要遵守的。中國(guó)這一輪醫(yī)藥改革的核心訴求就是和國(guó)際接軌，而在藥品方面，世界各國(guó)公認(rèn)的最高管理機(jī)構(gòu)就是“人用藥品注冊(cè)技術(shù)規(guī)定國(guó)際協(xié)調(diào)會(huì)議”（簡(jiǎn)稱ICH）。這是1990年在布魯塞爾成立的一個(gè)國(guó)際組織，專門負(fù)責(zé)為藥品的研發(fā)和審批上市制定一個(gè)統(tǒng)一的國(guó)際性指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地利用臨床、藥學(xué)和藥理數(shù)據(jù)資源，避免不必要的重復(fù)和浪費(fèi)，加快新藥在世界范圍內(nèi)的開(kāi)發(fā)使用。

全世界絕大部分現(xiàn)代化國(guó)家都加入了ICH，中國(guó)雖然借鑒了ICH的部分原則，但一直沒(méi)有加入這個(gè)組織，這就使得中國(guó)的制藥業(yè)可以一直按照自己的標(biāo)準(zhǔn)行事。這個(gè)局面直到2017年才終于有了根本轉(zhuǎn)變，6月1日兒童節(jié)這天，中國(guó)正式成為ICH的一員，我們終于在藥物的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)方面和國(guó)際接軌了。

這件事意義重大，從此以后中國(guó)就不能隨意制定所謂“中國(guó)特色”的醫(yī)藥原則了，而是必須和國(guó)際主流的做法保持一致，像新藥的臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、仿制藥質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)、藥品上市許可持有人制度和藥品的專利保護(hù)制度等等都必須和國(guó)際接軌。

當(dāng)然了，中國(guó)才剛剛加入ICH，很多地方都需要有個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，我們只能耐心等待。

說(shuō)到底，這個(gè)世界上的所有人都屬于同一個(gè)人種，醫(yī)學(xué)不應(yīng)該分成中醫(yī)和西醫(yī)，或者外國(guó)醫(yī)學(xué)和中國(guó)醫(yī)學(xué)，而是應(yīng)該只有一種醫(yī)學(xué)——人類醫(yī)學(xué)。